Dein Name
Deine E-Mail-Adresse
Deine Telefonnummer (optional)
Dein Alter
Dein Geschlecht (optional)
Hast du Probleme mit deiner Verdauung, dem Magen oder deinem Darm? -Bitte Wählen-JaNein
Gibt es Lebensmittel, die du nicht verträgst?? -Bitte Wählen-JaNein
Neigst du zu unreiner Haut? -Bitte Wählen-JaNein
Bist du anfällig für Erkältungen oder Infektionen? -Bitte Wählen-JaNein
Fühlst du dich häufig müde und erschöpft? -Bitte Wählen-JaNein
Fällt es dir schwer, dich über längere Zeit zu konzentrieren? -Bitte Wählen-JaNein
Leidest du häufiger unter Kopfschmerzen? -Bitte Wählen-JaNein
Bist du öfter nervös und gereizt? -Bitte Wählen-JaNein
Hast du Probleme einzuschlafen? -Bitte Wählen-JaNein
Wachst du morgens öfter auf, ohne dich erholt zu fühlen? -Bitte Wählen-JaNein
Hast du häufiger Wadenkrämpfe oder steife Gelenke? -Bitte Wählen-JaNein
Fühlst du dich häufig gestresst? -Bitte Wählen-JaNein
Trinkst du regelmäßig Alkohol (an mind. 3 Tagen in der Woche)? -Bitte Wählen-JaNein
Musst du regelmäßig Medikamente einnehmen? -Bitte Wählen-JaNein
Rauchst du? -Bitte Wählen-JaNein
Trinkst du mehr als 1 Liter Kaffee oder schwarzen Tee pro Tag? -Bitte Wählen-JaNein
Isst du täglich weniger als 5 Portionen frisches Obst, Gemüse und Salat? -Bitte Wählen-JaNein
Trinkst du täglich weniger als 2 Liter Wasser? -Bitte Wählen-JaNein
Isst du häufig Fertiggerichte oder Fast Food? -Bitte Wählen-JaNein
Gehst du gerne in die Sonne oder ins Solarium? -Bitte Wählen-JaNein
Hast du Erfahrungen mit Diäten? -Bitte Wählen-JaNein
Bist du mit deinem Körpergewicht zufrieden? -Bitte Wählen-JaNein
Kennst du deinen BMI oder Körperfettanteil? -Bitte Wählen-JaNein
Bist du sportlich aktiv? -Bitte Wählen-JaNein
Wenn ja: Welche Sportart betreibst du, wie häufig und wie intensiv?
Was sind für dich die 3 wichtigsten Dinge im Leben? (zB Geld, Familie, Wohlbefinden, Urlaub, Freizeit…etc)
Was ist dir dein Wohlbefinden pro Tag wert? -Bitte Wählen-3,00€4,00€5,00€mehr pro Tag
Wenn Zeit und Geld keine Rolle spielen würden, wie sähe dein Tag aus/was würdest du machen?
Wenn du eine deiner Beeinträchtigungen positiv verändern könntest damit es dir besser ginge, würdest du die Möglichkeit für dich nutzen? -Bitte Wählen-JaNein
Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme gespeichert und verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.*